01- العمر :21
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوجة
05- العمل :ربة بيت
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :
نعم ولله الحمد
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم ولله الحمد
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم ولله الحمد
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : الآن لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : أحبانا
هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :نعم
1 هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: كثيرا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ 7 سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :اظن مدرسة
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لا أذكر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا أذكر
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم ولله الحمد
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : أحيانا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :في بعض الأحيان
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم كثيرا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : بعض الأحيان
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا أدري
29ه تشعر بتنميل يسير في جسدك : في بعض الأحيان
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : في بعض الأحيان
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : أسمع أصوات غريبة في بيتي في بعض الأحيان منذ أكثر من شهر كلما ذهبت ل أحفظ القرآن في الغرفة وحدي أسمع زئير الأسد
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : كثيرا
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم بقع زرقاء في الساقين
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : آلام فضيع يكون يومي في الساقين والرأس وفي كل مرة يؤلمني منطقة معينة
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا أعاني من أمراض عضوية
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : يقولون أن كل شيء سليم فقط حالة نفسية
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : حالة نفسية
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :ت
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :اشتد بعد العرس
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :ربما
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا أذكر
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : أحبانا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :نادرا وماعدت أذكرها
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم كثيرا
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم كل يوم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :حينما اشتد علي المرض مؤخرا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :نعم لولا المجاهدة لنمت 24ساعة على 24 ساعة
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : زوجي أبي
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به : جيدة
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم وكثيرا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد : حينما أكون غاضبة
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :كثيرا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : بل في معظم الأوقات
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : كثيرا إلا أني أجاهد
69- هل تشعر بخوف وفزع :كثيرا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :زوجي
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :جيدة
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :عادي
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم وهذا يتعبني كثيرا وحتى في المشي
74- هل تكره أن يلمسك أحد : في بعض الأحيان
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : نعم حينما يشتد علي الضيق والمرض
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك: نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم أحس بنفور من الدراسة
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :كان في بداية الزواج
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :كثيـــــرا بل أبكي واقوم لأعمل قلا أستطيع
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : ربما حرج
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : نادرا رغم أنه لا تكون لي شهية لي الطعام في معظم الأوقات
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :والدي
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا أظن
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :حينما كنت صغيرة
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :أحسست بالضيق وعدم استطاعتي على المتابعة