الشخصية
----------
01- العمر : 20 سنة
02- ذكر أم أنثى : ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : اعزب
05- العمل : كنت اعمل وحاليا لااعمل
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :يوميا عند الصباح فقط
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : بشكلاٌ يوميا في البيت اشغل القران الكريم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : اول كنت اشعر اما الأن لا ولكن احيانا احس في ضيق عند قراءة القران الكريم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : قبل 5 سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لااعلم
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : على مدار الأسبواع ليس لها وقت معين
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم هذا مااجده واحس اني نشيط وغير متاكسل
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم في يدي اليمنى ورجلي اليسرى
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم ثقل غير طبيعي والم حااااد احس ان راسي ثقيل
21- هل تشتكي من ألم في البطن :الم البطن قبل خمس سنوات الم غير طبيعي واعزك الله اسهال وتطريش واما الأن انتفخااات فقط
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : احيانا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : هذا هو الذي يألمني بشدة اسفل الظهر حتى لو استيقظ من النوم نشيط يكون يألمني بأستمراراللي يشوفني يقول هذا شايب
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : صداع دوران احيانا يأتي دوار احس ان راسي يأفتر
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نعم يأكتم وجهي مرات ويلاحظ علي هذا الشي
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : على طول في جسدي في ظهري والآن على كتوفي وعلى وجهي وراسي احس ان وجهي يبي ينشلع
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : حرارة
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم ماعاد ان نظري 6 /6 ولكن احيااانا تأتي لي غشواه لأدري من اين مصدرها وضعف بالبصر
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : نعم والله انك تقول انك تعلم مافيه انا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم خفاقا شديد مره ولكن ليس على طول بعض احيان
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : اشم روائح كريهمة وإذا قلت للي عندي هل تشم الرائحة قال لاتوجد رائحة نعم وبعض احياانا اسمع اصوات تردد
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :لقد كنت قبل 5 سنوات نشيط اما الآن كسول وخمول وتعب لأدري ماسببه
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : حبوب حمراء فقط احيااانا حبه مرات
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : في راسي
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : راسي فقط
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجاءة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم هذا اللذي يزعجني على طول اكون في عز نومي وش يسحبني ويقومني احس ان قلبي يبي يوقف وانقز من النوم بدون حلم هكذا على طول
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لاأحد يستطيع ان يكلمني أذا قعدت من النوم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :قبل شهر كنت انام حتى 15 ساعة في اليوم اما الأن انام 8 ساعااات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :قبل كنت اراء شخص اما الأن لاارى شي ولما سالت عن الشخص قالوا إن هذا ساحرك الشخص لأني اعرفه وكنت اجامعها وهي لاتحل لي
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به : إمراة عمي
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : مرات اكون بموقف مضحك وقاعد اضحك واقطع الضحكه واحزن واحس اني ابي ابكي
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم بشدة
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم اما الأن لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :على مدرا الوقت
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم واعرف انها خطا واتصرف بها وبعده بقليل انتدم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :وسواس وشك بكل شي الأن ذبحني الوسواس كل شي قمت اشك فيه والله اني تعذبت من الوسواس هذا
69- هل تشعر بخوف وفزع :اول لا اما الأن نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم اكره الزحمة اما الأن لا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم احس ان الحياة لامعنى لها مراة اقول كلنا نبي نموت فما فائدة الحياااة
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : نعم وانا اتحدث معه حديث عادي يحدث لي النفور والغضب ورفع صوتي اليهم خاصتن لأخواني والدتي وابي
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : احيانا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم تركت المدرسة وتركت عملي لقد استقلت منه بفعلي مني وبعدها اسبوعين تندمت صارت حياتي لامعنى لها لأدري لماذا استقلت
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا ولكن خالي كان يريد ان يذهب لكي يفك سحري لأنه يقول اني مسحور ولأادري هو ذهب ام لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :
احس راسي قام يوجعني وماعاد اشوف شي غشواة على عيوني
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف :نعم
101- خفقان :احيانا
102- تنميل :نعم
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :احيانا
107- رغبة في النوم : نعم
108- ثقل على الحاجبين :نعم وغشواة على العينين
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :نعم كل جسدي حار
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :في يدي اليمنى ورجلي اليسرى قبل اما الآن لا
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :نعم
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :نعم
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
123- ثقل على الكتفين :نعم هذه على طول وتنميل الكتفين
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : لايوجد
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :خف بس عند الصباح اما في الليل يرجع كل شي كما هو
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :
128- ظهر مرض آخر ، وأين :
129- لم يتغير شيء :