السلام عليكم 
شيخنا في الله، أرجوكم -بارك الله فيكم- أن لا تهملوا حالتي
بارك الله فيكم
الشخصية
----------
01- العمر : 33
02- ذكر أم أنثى :ذكر 
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوج 
05- العمل :بدون
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :لا أصلي
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم 
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم 
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : 5 أشهر 
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : المنزل
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : ل
أتذكر: 
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : طبيعي كباقي الأيام
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : بين الحين والآخر 
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : لا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا 
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم 
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم 
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم أحيانا 
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : لا 
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم صعوبة كبيرة في التنفس الصدر
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : : لا 
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم 
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : سليم 
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدرجيا 
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :بعد الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لم أعمل أي عملية جراحية 
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط : لا 
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة : لا 
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار : لا 
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : لا 
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا 
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا 
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لا 
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : لا 
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا 
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : لا 
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :8 ساعة 
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا 
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا 
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : لا 
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم 
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم 
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم 
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : لا 
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم 
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم 
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : لا 
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم 
69- هل تشعر بخوف وفزع :وسوسـة
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا 
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم 
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم 
74- هل تكره أن يلمسك أحد : نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :نعم 
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم 
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : لا 
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم 
حالة خاصة بالمتزوج 
--------------------- 
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :نعم
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :نعم
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : 
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :نعم 
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لأعلام
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :نعم
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : كان عندي لكن رميتوه عام 2001
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : السحر
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا 
100- خوف :لا
101- خفقان :لا
102- تنميل :نعم 
103- بكاء : لا 
104- تقيؤ : لا 
105- تثاؤب : لا 
106- نعاس شديد : لا 
107- رغبة في النوم : لا 
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن: لا 
111- حرقة في المعدة :: لا 
112- حركه غير طبيعية في البطن :: لا 
113- رعشة في الأطراف :نعم 
114- نفور :نعم 
115- ضيق في الصدر : لا 
116- حرارة :نعم 
117- عرق : لا 
118- برودة في الأطراف : نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة : لا 
120- أغمي عليك : لا 
121- حرارة في الرأس : لا 
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) : لا 
123- ثقل على الكتفين : لا 
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال : لا 
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :الجن سورة الناس إنه من سليمان.......قل اللهم مالك الملك...
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :زاد 
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين : صعوبة كبيرة في التنفس 
128- ظهر مرض آخر ، وأين :صعوبة كبيرة في التنفس 
أرجوا المساعدة أشعر بشيء عالق في الحلق، وشيء يخنوقني