الأسئلة التشخيصية
أولا" :ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...............................
الشخصية
01- العمر :
02- ذكر أم أنثى :
03- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :
04- العمل:
05- درجة التعليم :
06- ديانتك :
-07 مذهبك ( سني / شيعي ) :
الحالة الدينية
08- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة وصلاة الجمعة ؟
09- هل أنت محافظ علي الصلاة في البيت أم في المسجد ؟
10- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن ؟
11- هل تسمع القرآن يوميا" أم لا ؟
12- هل تسمع المحاضرات والدروس العلمية أو تحضرها في المسجد ؟
13- هل أنت محافظ علي الطاعات ( ملتزم أم غير ملتزم )؟
14- هل تشعر بضيق أو شرود في الصلاة وعند قراءة القرآن أو بنفور من الطاعات ؟
15- هل تشعر بضيق أو كسل عند الذهاب لصلاة الجماعة في المسجد ؟
الزمان والمكان
16- متي بدأت هذه الحالة ؟
17- في أي مكان بدأت الحالة ؟
18- هل بدأت الحالة بعد سبب معروف لديك ،، مثل حمي أو عملية جراحية أو بعد الإصابة بحادث سير أو سقوط أو شجار أو وفاة عزيز عليك أو خسارة تجارية أو رسوب في الدراسة أو صدمة نفسية أو عاطفية أو حالة خوف أو روعة أو بعد العودة من مناسبة أو أي سبب آخر ؟؟
19- هل هناك يوم في الأسبوع أو وقت معين تشتد عليك فيه هذه الحالة ؟
20- هل تجد راحة نفسية يوم الجمعة أم تزداد ؟
الحالة الجسدية عند النوم
21- هل تعاني من عدم قدرة علي النوم ( أرق ) ؟
22- هل تحافظ علي أذكار النوم ؟ أم تنام من دون أذكار ؟
23- هل تنام كثيرا" ، وكم ساعة ؟
24- هل تعاني من أحلام مزعجة ( كوابيس ) ؟
25- هل تري حيوانات تطاردك في المنام ؟ وما هي ؟
26- هل تري حشرات في المنام وما هي ؟
27- هل تري في المنام ناس طوال جدا" أو قصار جدا" أو أناس متغيري الخلقة ؟
28- هل تشعر بأحد يوقظك من النوم بين الحين والآخر ؟
29- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك ؟
30- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما" في المنام ؟
31- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به ؟
32- هل تعاني من كثرة الاحتلام ؟
33- هل تشعر بأحدهم يعاشرك في المنام ، أو يتحسس جسدك أو ما شابه ؟
الحالة الجسدية عند الإستيقاظ من النوم
34- هل تشعر بضيق شديد عن الاستيقاظ من النوم ؟
35- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم وخصوصا" للعمل أو لصلاة الفجر؟
36- هل تقوم من النوم فزعا"؟
37- هل تقوم تعبا"أو مرهقا" من النوم ؟
الحالة الجسدية العامة
38- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
39- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا "؟
40- هل تعاني من عدم قدرة علي التركيز أو من نسيان شديد ؟
41- هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
42- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) ؟
43- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر ؟
44- هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
45- هل يتغير لون وجهك للسواد أحيانا"؟
46- هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا" ؟
47- هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين ؟
48- هل تري ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب أو عند الصلاة وقراءة القرآن ؟
49- هل تعاني من خفقان في القلب أحيانا" ؟
50- هل تشم روائح أو تسمع أ وأصوات أو تري أشخاص دون غيرك من المحيطين بك ؟
51- هل تعاني من خمول أو كسل دون سبب ؟
52- هل تخرج علي جسدك حبوب أو بقع حمراء أو زرقاء ، وفي أي موضع ؟
53- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك وما هو ؟
54- هل تعاني من أمراض عضوية ؟وما هي ؟ وهل تعالج منها عند الأطباء ؟
55- هل كانت بداية المرض أو الحالة فجأة أم تدريجيا"؟
56- هل تعاني من أمراض متتابعة لا تكاد تنقطع ؟
57- هل كانت بداية المرض أو الحالة قبل أم بعد الزواج ؟
الحالة النفسية والاجتماعية
58- هل تعاني من مرض نفسي تعالج منه عند أطباء نفسيين ؟ ما هي الأدوية التي يوصفونها لك ؟ وما هو تشخيصهم لحالتك ؟
59- هل تجد رغبة في البكاء دون سبب ؟
60- هل صرخت أو بكيت في الحمام ( المرحاض ) من قبل ؟
61- هل تزداد الحالة بعد الغضب ؟
62- هل تحب العزلة والانفراد ؟
63- هل أنت عصبي المزاج دون سبب ؟
64- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا" في المساء وبعد العصر ؟
65- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات ؟
66- هل تكره الأماكن المغلقة أو الضيقة ؟
67- هل تتصرف تصرفات تندم عليها ؟
68- هل تشعر أن عقلك مسيطر عليه أحيانا"؟
69- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا" دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك ؟
70- هل يتعبك التفكير والوسوسة ؟
71- هل تشعر بخوف وفزع ؟
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس ؟
73- هل تكره أن يلمسك أحد ؟
74- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار ؟
75- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك شر ؟
76- هل يحصل لك نفور من بعض الناس دون سبب ؟
77- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو العمل أو مكان الدراسة ؟
78- هل تسمع وكأن أحدا" يناديك أحيانا" ؟
أسئلة مميزة
79- هل تأكل كثيرا" ومن ثم تجوع بسرعة ؟
80- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر ؟ من هو و ما حالته ؟
81- هل يوجد من أفراد أسرتك أو أقاربك يستعمل السحر أو ألعاب تحضير الجان ؟
82- هل تقرأ كتب السحر أو ذهبت إلي ساحر أو عراف ؟
83- هل تحضر ما يسمي الحضرة أو ذهبت إلي زار ؟
84- هل لديك أو لدي أحد من أسرتك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم ؟
85- هل يوجد في بيتك كلب ؟
86- هل يوجد في بيتكم أو في غرفتك صور أو تماثيل ؟
87- اقرأ هذه الكلمات بتمعن ( الجن ، الشيطان ، السحر ، المس ، العين ، الحسد ) ما هي الأعراض أو الحالة التي شعرت بها أثناء قراءتك لهذه الكلمات وما أشدها تأثيرا" عليك وما هي المخيفة أكثر ؟
88- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة علي الجماع )؟
89- هل لديك عدم رغبة في زوجك ؟
90- هل تري زوجك في صورة مخيفة أو منفرة بشكل أو بآخر أحيانا"؟
91- هل تشعر في بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه ؟
92- هل تعالجت من قبل عند راقي وما هو تشخيصه وما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟
أسئلة خاصة بالنساء
93- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية من طبخ وغسيل وتنظيف وما شابه ؟
94- هل تعانين من آلام واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) ؟
95- هل تعانين من مشاكل في الرحم ( عقم,إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعض الحيض ) أو ما شابه ) ؟
96- هل تعانين من حرج أو نفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) ؟
خاص بعد سماع الرقية الشرعية
97- عند سماع الرقية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي ما هي الأعراض التي شعرت بها ؟؟ مثل هل شعرت ب :
• صداع ؟
• خوف ؟
• خفقان في القلب ؟
• تنميل في الجسد وفي أي عضو ؟
• بكاء ؟
• تقيوء؟
• تثاؤب ؟
• نعاس شديد ؟
• رغبة في النوم ؟
• ثقل علي الحاجبين ؟
• تشنجات ؟
• حرارة في البطن ؟
• حركة غير طبيعية في البطن ؟
• حركة غير طبيعية في المثانة ؟
• حرقة في المعدة ؟
• رعشة في الأطراف ؟
• نفور ؟
• حرارة في الرأس أو الجسد أو الأطراف ؟ أو برودة ؟
• ضيق في الصدر؟
• عرق زائد غير مبرر ؟
• أغمي عليك ؟
• ضغط أو زفير في الأذنين ؟
• وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع سعال ؟
• ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا" عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الإخلاص ، الحديد ، الناس ، الدخان ، الفلق ، الآيات التي تتحدث عن السحر ، آيات العذاب والحريق ، أم آيات وسور أخري ) ؟
• أعراض أخري اذكرها ؟
98- بعد الرقية الشرعية واستخدام الزيت والماء هل خف عنك المرض أم زاد ؟
99- هل تنقل المرض من مكان إلي آخر ؟
100- ظهر مرض آخر وأين ؟
101- لم يتغير شئ ؟
لا أعلم ما بي فأنا أعاني منذ سنين وأتعذب مع أني أصلي وأقوم الليل ونصيبي واقف ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
