01- العمر : 37
02- ذكر أم أنثى : أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق ) : أعزب
05- العمل: مهندسه
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : لا
10- تحظر للدروس العلميةفي المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : 12 عام
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران : كلها
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاءكلها
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوعكلها :
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأسنعم :
21- هل تشتكيمن ألم في البطن : نعم قولون عصبى
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : نعم
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : نعم
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : صداع
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : بروه
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب: نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : تظهر حبوب فى الوجه وخاصة فى الذقن وعلى الخدود وفى الظهر
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : البطن
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : القولون العصبى
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :قولون عصبى
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجأة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج :من الطفوله
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : رايت فار اليوم فى النام
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :نعم 10
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به :لا يوجد شخص معين
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :لا اعلم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :احيانا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :افزع من نومى كانى اصعد او اهبط من على درج السلم فتهوى رجلى على لا شىء
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس: نعم
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم ودائما عندما اتناقش مع احد ينتهى النقاش بالعصبيه والشجار
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر :نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :احيانا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصةبالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبةوجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلامشديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم
86- هل تعانين من مشاكل فيالرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرجونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلةمتميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثمتجوع بسرعـة : نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا اعلم
90- هليوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفةبتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :نعم
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : نعم
95- هل لديك حرز أو حجاب أومكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم: لا اتذكر
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد فيغرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هيالأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ،الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : ضيق فى الصدر ودوار بالرأس – كل الكلمات
خاص عند سماع الرقيةالشرعية
------------------------
عند سماعالرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف :لا
101- خفقان : نعم
102- تنميل : نعم
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب : نعم
106- نعاس شديد :لا
107- رغبة في النوم: نعم
108- ثقلعلى الحاجبين : نعم
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :نعم
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور : نعم
115- ضيق في الصدر: نعم
116- حرارة :لا
117- عرق : لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة فيالرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :كلها
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماءوالزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :ذاد
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لا
128- ظهر مرض آخر ، وأين :لا
129- لم يتغير شيء : نعم
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
