الشخصية
1- العمر:31
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوجة
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم والحمد لله
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن;
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني – شيعي:سنية
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:سنتان
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران: البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):المساء
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:السبت الجمعة
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:أحيانا
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن:نعم
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):أحيانا
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:نعم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:احيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:نعم
30- هل تشعر بثقل في الركب:نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:أحيانا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:نعم
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:احيانا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:لا
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا والحمد لله
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:سليم
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:بعد
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:نعم
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:احيانا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:احيانا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):دائما
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :احيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:8ساعات متفرقات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:أمي وعمتي متوفيتان
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:نعم
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:نعم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):احيانا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:لا
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:لا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:احيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
88- هل تشعر بخوف وفزع:نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:لا
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا
حالة خاصة بالمتزوج
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):نعم
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):لا
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:تعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:نعم
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:الجن
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب:نعم
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:احيان
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:احيانا
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:نعم
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):هذه مأثرة أحيانا
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
146- خف عنك المرض أو زاد:خف مع الرقية
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:جده
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:ضيق
آثار الرقية النبوية
هذه الأسئلة التشخيصية وكان الله في عونكم
