الشخصية
----------
01- العمر : 30
02- ذكر أم أنثى :ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : متزوج
05- العمل : موظف اداري
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نادراً
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : بعض الاوقات اسبح واستغفر
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : أحيانا متى ماتوفرذلك
11- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : بشرود
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : لاأعلم تحديدا ولكن منذ سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : في البيت والعمل
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : في كل وقت وفي الغالب عند النوم
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : عند النوم ليس هناك يوم محدد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : احيانا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمنل : لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم وخاصة عند الوضوء والصلاة
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : أحيانا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : لا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : لم الاحط
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : أحيانا أشتم بعض الروائح
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم حبوب على الظهر.
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : دوالي الخصية
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجاة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :بعد
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : أحياناً
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر نعم وبشكل مستمر :
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : أحياناً
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :أحياناً
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : 5 الى 8
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا .
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :
61- هل تحب العزلة والانفراد :لا بل أخاف الوحدة
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :لا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :أحياناً
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم في الغالب
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :أحيانا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : لا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم وفي الغالب أشعر بأني أقل من غيري في كل شيء
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :أحيانا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :غالباً
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :احيانا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم وبشدة
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم وبشكل مستمر
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : احيانا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر: نعم الاصغر مني
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : الاصغر التحضير
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : لا أشعر بشيء ولله الحمد .
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف :بعض الشيء
101- خفقان :لا
102- تنميل :لا
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد : لا
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف : نعم في الفخذ وبعض الاوقات خلف الخصية114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :بعض الشيء
116- حرارة :لا
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا اتذكر
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس : لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن السحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) بصراحة لا أعلم
أثناء الإستماع للرقية أشعر بوخز متقرف في جسدي وخاصة المفاصل .
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد : 127-
128- ظهر مرض آخر ، وأين :
هل يوجد شي بي؟
