01- العمر : 31
02- ذكر أم أنثى : ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : اعزب
05- العمل : طبيب
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : مقصر في الصلوات
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : احيانا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ 8 سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : الصباح
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : ليس في يوم معين
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا بالعكس
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : احيانا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم احيانا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : كان عندي امساك الان لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : احيانا بالذات وقت النوم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : لا
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : هناك اشكال كالخيوط تعوم امام العيون ليس لها وقت معين واعاني منها منذ وقت طويل خيوط وفيها كالدوائر وحبات ملتصقة تسبح
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : بداية الحالة نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : رقبتي من الخلف
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : حدثت معي في الماضي كم من مرة
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : ارى احيانا حيوانات كالكلاب والثعابين
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : احيانا نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : احيانا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : دائما احاول زيادة للنوم اكثر من 9 ساعات لو استطيع
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : احيانا نعم
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : احيانا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد : نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم كثيرا
69- هل تشعر بخوف وفزع : نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا يوجد
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : نعم كثيرا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل : نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد : نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : نعم
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : البعض ليس الكل
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : نادرا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : نعم
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر : ليس على حد علمي كان لنا اقرباء مصابون
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : ايضا لنا اقرباء لا نراهم كثيرا قيل انهم يتعاملون مع السحر مع انني لم اراهم رؤية العين
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : مرة منذ زمن طويل وانا طفل
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : اظن انه موجود مايشبه الحجاب له فترة طويلة مهمل ولربما تم التخلص منه
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : نعم
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : توتر خفيف ولايوجد كلمة بذاتها
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف : قليلا
101- خفقان : احيانا عندما تكرر الرقية
102- تنميل : نعم في قدمي اليسرى
103- بكاء : لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :لا
106- نعاس شديد :لا
107- رغبة في النوم :لا
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : في اصابع قدمي اليسرى
110- حرارة في البطن : لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن : احيانا
113- رعشة في الأطراف :في اصابع قدمي اليسرى
114- نفور : لا
115- ضيق في الصدر : نعم
116- حرارة : اول مرة سمعت الرقية كاملة كانت في اصبع يدي اليسرى الخنصر
117- عرق : لا
118- برودة في الأطراف : لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة : نعم تتكرر انني اريد الذهاب للحمام
120- أغمي عليك : لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :
اية الكرسي ... الاية من واتبعوا )الى ( لوكانوا يعلمون
أبلغ من العمر 31 منذ سنوات اعاني من اعراض تتذبذب في شدتها بين الخفيفة والشديدة ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
