الأسئلة التشخيصية
الشخصية
1- العمر:25
2- ذكر أم أنثى:ذكر
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوج
الحالة الدينية
4- هل تصلي:
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم والحمد لله
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن;نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني – شيعي:سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:سنة ونصف
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران: البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):الصباح
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:السبت الجمعة
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:أحيانا
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن:نعم
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):أحيانا
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:احيانا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:احيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:نعم
30- هل تشعر بثقل في الركب:لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:أحيانا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:أحيانا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:احيانا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:لا
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا والحمد لله
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:سليم
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:بعد
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:نعم
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:احيانا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:احيانا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):احيانا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :احيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:8ساعات متفرقات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:عمي
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):احيانا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:نعم
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:نعم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:لا
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:لا
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:لا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:احيانا
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
88- هل تشعر بخوف وفزع:نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:لا
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:لا
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:نعم
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا
حالة خاصة بالمتزوج
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:نعم
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:لا
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:تعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:نعم
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:لايوجد
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب:نعم
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:احيان
129- حرارة في البطن:نعم
130- حرقة في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:احيانا
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:نعم
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):هذه مأثرة أحيانا
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
146- خف عنك المرض أو زاد:خف مع الرقية
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:جده
148- ظهر مرض آخر, وأين:القنفذة
149- لم يتغير شيء:ضيق
هل لديك ملاحظة:
بداية الحالة عندما ذهب لأهلي في بلد أخر لقضاء اجازة العيد وكنت قبل أن أذهب غليهمأعاني من خوف شديد أن أصاب بمرض خطير عندما ذهبت إليهم وبعد ثلاثة أيام وشعرت بدخول شيء غريب إلى صدري ومن ثم خفقان سريع واختناق في التنفس لما ذهب المستشفى كل شيء سليم وتنفس 100%100لكني مازلت أعاني من اختناق حتى أنني لا أستطيع القيام بالرياضة بسبب اختناق النفس عند ممارسة الرياضةو ويوجد ألم بالصدر وإذا وضعت يدي وقرأ أشعر بتنميل شديد بيدي وخوف شديد واحيانا أشعر أنني سوف أجن وصرت أخاف من زيارت أهلي مرة أخرى لكن أصيرت أن أذهب للزيارتهم مرة خرى وعندما اقتربت من ديارهم أصابني خوف شديد وأحسست بنا في صدري ولكن قرأت القرآن وذهب ذلك اكملت الزيارة بعناء شديد والحمد لله
هذه حالتي أخي ( أبو البراء ) ، وأرفق لكم ( الأسئلة التشخيصية ) وأرجو التوجيه ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
