برجاء الإجابة عن جميع هذه الأسئلة بدقة وبدون اهمال لأي سؤال منها حتى يمكن تحديد الحالة بدقة ووصف برنامج نافع بإذن الله ، برجاء عدم حذف الاسئلة ويتم وضع الاجابة امام السؤال .
* الأسئلة الشخصية
01- العمر:
02- ذكر أم أنثى:
03- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
04- مدينة الاقامة :
* الحالة الدينية
05- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة, في البيت أم في المسجد:
06- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
07- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:
8- تحظر للدروس العلمية في المساجد:
9- هل تسمع القرآن الكريم:
10- هل تسمع لمحاضرات أو مواعظ دينية:
11- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
* الزمان والمكان
12- متى بدأت هذه الحالة:
13- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران..):
14- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء..):
15- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:
16- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
* الحالة الجسدية عند اليقظة
17- هل تشعر برعشة أو تنميل في بدنك بين الحين والآخر:
18- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:
19- هل تشتكي من أي مشكلات في المعدة أو البطن:
20- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ):
21- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:
22- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:
23- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:
24- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:
25- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان:
26- هل تعاني ضعف في الرؤية (البصر):
27- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:
28- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا:
29- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:
30- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:
31- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
32- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:
33- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
34- هل عالجت المرض عند الأطباء:
35- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
36- هل كانت بداية الحالة فجأة أم تدرجيا:
37- هل كانت بداية الحالة قبل أم بعد الزواج:
38- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط أو عودة من مناسبة :
39- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار أو خوف شديد :
* الحالة الجسدية عند المنام
40- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:
41- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام ؟ وما هي هذه الحيوانات ؟:
42- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر:
43- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ):
44- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ):
45- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم:
46- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
47- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
48- هل تشاهد أحلام جنسية أو احتلام أو أحلام بها مشاهد جنسية:
49- هل تدخل الى المواقع الاباحية او تمارس العادة السرية:
* الحالة النفسية
50- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
51- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
52- هل تحب العزلة والانفراد:
53- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:
54- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
55- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:
56- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
56- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً:
57- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
58- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
59- هل تشعر بخوف وفزع:
60- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
61- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
62- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:
63- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
64- هل تكره أن يلمسك أحد:
65- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار:
* العلاقة الإجتماعية
66- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
67- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
68- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو العمل أو الدراسة :
69- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
* حالة خاصة بالمتزوج
70- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
71- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
72- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه:
* حالة خاصة بالنساء
73- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف)
74- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض)
75- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض)
76- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع)
* أسئلة مميزة
77- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
78- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:
79- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
80- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن:
81- هل تقرأ كتب السحر:
82- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
83- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة:
84- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:
85- هل يوجد في بيتك كلب:
86- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
87- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها
وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي
الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
* خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
88- صــداع:
89- خـوف:
90- خفقان:
91- تنمـيل:
92- بكـاء:
93- تقيــؤ:
94- تثاؤب:
95- نعاس شديد:
96- رغبة في النوم:
97- ثقل على الحاجبين:
98- تشنجات:
99- حرارة في البطن:
100- حرقة في المعدة:
101- حركه غير طبيعية في البطن:
102- رعشة في الأطراف:
103- نفــور:
104- ضيق في الصدر:
105- حرارة:
106- عرق:
107- برودة في الأطراف:
108- حركة غير طبيعية في المثانة:
109- أغمي عليك:
110- حرارة في الرأس:
111- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
112- ثقل على الكتفين:
113- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
114- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
* بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
115- خف عنك المرض أو زاد:
116- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
117- ظهر مرض آخر, وأين:
118- لم يتغير شيء: