الشخصية
----------
01- العمر :32
02- ذكر أم أنثى :انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوجه
05- العمل :ماكثة في البيت
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :اصلي في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :قبل فترة مؤخرا لم اعد اقدر
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :*لا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :منذ زمن وبدات تتطور
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :طول اليوم
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :الجمعة
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن :نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :نعم
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :نعم
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :مؤخرا فقطبعد عمل الحجامه
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :نعم
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :كل مرة مكان
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :كنت اعاني الغدة واختفت فجاة
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :غدة درقيه
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجاة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :بعد الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :نعم
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :نعم
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :نعم كلاب اعزكم الله
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :تقريبا 8ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :نعم
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :اهلي واخي وزوجته
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :*نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :كثيرا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف و فزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :مؤخرا بعد الرقيه
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لا اعرفهم
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم
العلاقات الاجتماعية
-------------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :نعم
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :نعم
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :اريده ان يموت
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :هذا العام بكثرة
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :نعم
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :اختي ولكن الحمد لله شفيت
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :نعم
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، و خاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :تعودت عليها عادي
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع :نعم
100- خوف :نعم
101- خفقان :نعم
102- تنميل :نعم
103- بكاء :نعم
104- تقيؤ :لا تجشؤ فقط
105- تثاؤب :لا
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :نعم
109- تشنجات :نعم
110- حرارة في البطن :نعم
111- حرقة في المعدة :نعم
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم
113- رعشة في الأطراف :نعم
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :لا
116- حرارة :نعم
117- عرق :نعم
118- برودة في الأطراف :نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة :نعم
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :نعم
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :نعم
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :نعم
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن السحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :ايات السحر وايه الكرسي
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :زاد
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :احس به في كل جسمي وخز في كل مكان
128- ظهر مرض آخر ، وأين :ظهر عندي مثل اللوزتين انتفاخ ممتد الى الاذاين مع التواء في الرقبه
129- لم يتغير شيء :