01- العمر : 27
02- ذكر أم أنثى : أنثى:
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق :عزباء
05- العمل : لاأعمل
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد: نعم في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : أحيانا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : نادرا
11- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية:أحيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم :
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة:تقريبا10سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران )المدرسة
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء:المساء
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوع ::لايوجد يوم بالتحديد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:نعم
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر:نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس: نعم
21- هل تشتكيمن ألم في البطن:أحيانا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:نعم وشديد
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن:نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة:أحيانا
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة:أحيانا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:أحيانا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:نعم وخاصة إذا كنت في مكان مرتفع
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً:نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف:حرارة
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان:نعم وتورم في غالب الأحيان
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر:لا ولكن يحدث لي غشاوة بعض الأحيان
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب:قبل المغرب
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا:نعم
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة:نعم ويقال لي دائماً أنتي تتخيلين يا موسوسة
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:حبوب حمرا وبعض الكدمات التي دائما اتسال هل سقطت من السرير دون شعور
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء:عامة الجسد (متنقل)
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : غالبا أمراض جلدية وعرق مستمر وتعب بالعظام
40- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:لايوجدك عندك مرض معين شوية ارهاق وسوء تغذية
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريجيا
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج**** :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية****:
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط**** :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة**** :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار**** :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :***
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر:نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:حشرات (صراصير،عقارب)
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر:نعم
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس:كثيرا وإذا استيقظت افكر فيها هل هي حقيقة ام حلم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق:نعم
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم:7ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:أحيانا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لايوجد أشخاص ذو ملامح واضحه
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به******** :
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب:نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد:أحيانا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:أحيانا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب:نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:أحيانا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً:لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :دائما
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها***:
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:في الغالب
74- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار:لا:
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر:أحيانا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:أحب الجلوس بالبيت:
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك:أحيانا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :