----------
01- العمر :*23
02- ذكر أم أنثى :انثة
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوجه
05- العمل :لا عمل
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :*قراه سوره البقره والمعوذات وغيرها
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :*لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :*نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :*احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :*شرود
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :*منذ الزواج
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :*البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :*لايوجد وقت محدد
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :*الخميس العصر والجمعه
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :*لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :*لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن :*لا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :*وقت الرقيه
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :*لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :*احيانا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :*قبل ان اقوم برقي نفسي نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :*نعم منذ ان. بدأت الرقيه
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :*نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :*حراره
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :*لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :*ارى نقاط سوداء
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :*نعم
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :*نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :*خرجت في قدمي وفي يدي بعد الرقيه لونها ازرق
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :*نعم بالحكه الشديده في الرآس
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :*لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :*
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض لايوجد امراض
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :*نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :*نعم كلاب سوداء قطط سوداء وثور اسود وكلاب بيضاء
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :*نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :لصلاه الفجر لكن بعد الرقيه لايوجد صعوبع
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :*نعم عند النوم بدون وضواء ارى زوجي وارى دماء دائما معه
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم لا
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :زوجي
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :*نعم لكن اعتقد بسبب ترك زوجي لي
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :احيانا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :شخص اسود بدون وجه خيال اسود
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم اتمنى السفر بعيدا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :نعم لكن من الذي حصل معي لانه تركني
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :*لا
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :*نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا اعرف
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :*لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :*لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :نعم
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :*نعم
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :*لا اعرف شعرت بشعور غريب عندما رايت كلمه سحر تذكرت العقد
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع :*نعم
100- خوف :نعم
101- خفقان :نعم
102- تنميل :
103- بكاء :نعم
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :نعم
109- تشنجات :*نعم
110- حرارة في البطن :لا اعرف
111- حرقة في المعدة :حرقه
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم
113- رعشة في الأطراف :نعم
114- نفور :نعم
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :نعم
117- عرق :نعم
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لل
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :نعم
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :الصافات الايات التي تتحدث عن السحر
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :زادت الحكه في الرآس وزادت النقاط في العين
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لا استطيع الجلوس في البيت
128- ظهر مرض آخر ، وأين :ضهرت الحكه في الراس ورؤيا نقاط سوداء وخيوط بيضاء في عيني اليسرى والقليل من الالم فيهت
129- لم يتغير شيء :*