الشخصية
01- العمر : 23
2- ذكر أم أنثى : انثى
4- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : عزبا
05- العمل : لااعمل
الحالة الدينية
7- اهل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : نعم
- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : لا
تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
- هل تسمع القرآن الكريم لا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم في النت
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم ضيق شديد في الصلاه لدرجة اذا كانت صلاة الضهر اصليها ركعتين من الضيق وايضا شرود لا ادري كم صليت
الزمان والمكان
4- متى بدأت هذه الحالة قبل اربع سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) في البيت
6- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : بعد العشاء
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا اعلم
8- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
0- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
1- هل تشتكي من ألم في البطن : لا
2- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : احيانا
- هل تعاني من الغازات في البطن : لا
- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر لا
هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم داائم الصداع
هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :نعم
- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : لا
هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : لا
- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان لا
2- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم ضعف حاد
هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب لا
هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا لا
- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : نعم
- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم دائما كسوله
- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء نعم الراس
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
0- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
1- ما هو تشخيص الأطباء للمرض سليمه
هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : تدريجا
- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : لست متزوجه
هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية : لا
هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط لا
هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة نعم
هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار : لا
- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة نعم
الحالة الجسدية عند النوم
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر لا
- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي لا
1- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم نعم
هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر نعم خاصه صلاة الفجر
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) لا
4- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) نعم ارق شديد
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : ست ساعات تقريبا
6- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك لا
هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منام بداية مرضي بس الحين لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به : زوجة ابوي
الحالة النفسية
هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم
- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
1- هل تحب العزلة والانفراد : نعم
- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر لا
- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
4- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : نعم
5- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : تعم كثيرا
هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً نعم
هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك احيانا
هل يتعبك التفكير والوسوسـة نعم
9- هل تشعر بخوف وفزع : احيانا
- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين لا
1- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
ل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : نعم
هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل احيانا
هل تكره أن يلمسك أحد : لا
5- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : نعم مره واحده حاولت الانتحار
العلاقات الاجتماعية
- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : لا
هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : لا
هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : احيانا البيت
ل تسمع وكان أحداً يناديك : بداية مرضي بس الحين لا
- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل لا
حالة خاصة بالمتزوج
لست متزوجه
1- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) : نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) : احيانا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) : لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :لست متزوجه
سئلة متميزة
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : احيانا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :نعم
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : نعم
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : الجن السحر
خاص عند سماع الرقية الشرعية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف :لا
101- خفقان :نعم
102- تنميل : في اطراف اصابع قدمي
103- بكاء :لا فقط دموع
104- تقيؤ :لا غثيان
105- تثاؤب : نعم
106- نعاس شديد :لا
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين : نعم
109- تشنجات : جسمي يرتجف وتوقف الارتجاف وبدئت يداي في الارتجاف وتوقفت وجزء من جسدي الاعلى فقط يرتجف
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم غازات
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر : نعم
116- حرارة :نعم
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين : نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :الفاتحه
126- خف عنك المرض أو زاد خف بشكل كبير
27- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين وجع في فخذي الايمن
28- ظهر مرض آخر ، وأين : لا
9- لم يتغير شيء :
ياشيخ تحلمت بعد صلاة الفجر من ثاني يوم استخدم فيه الرقيه والزيت ان اشوف خيال لمرت ابوي لابسه اسود وانا كنت اقرا الرقيه على نفسي وبصعوبه شديده واحس احد يخنقني لحد ماتركت الرقيه وقمت مفزوعه واحس حلقي يوجعني من كثر الخنق وشكرااااا