[طالبة الجامعه]

الشخصيه=

01- العمر : 20
- ذكر أم أنثى :انثى
حالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :اعزب
لعمل : طالبه جامعيه

الحاله الدينيه =
- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :في المسجد
هل لديك ورد يومي من تلاوة القرأن ليس يوميا بل كل جمعه اقرأ القرأن
تقوم بالاذكار الصباحية والمسائية : أحيانا
تحضر لدروس العلميه في المساجد : لا
- هل تسمع القرآن الكريم : احيانا
تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : احيانا

الزمان والمكان=

14- متى بدأت هذه الحالة : لاأعلم
في اي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : العمل
في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : الصباح
متى تشتد هذه لحاله من ايام الأسبوع : يوم الثلاثاء ويوم السبت والاثنين
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : عاااادي

الحالة الجسدية عند اليقظة=

19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم في الجامعه
هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
1- هل تشتكي من ألم في البطن : لا
هل تعاني من أمساك شبه مزمن : لا
هل تعاني من الغازات في البطن : لا
هل تعاني من الحموضة في المعدة لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : نعم
هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : صداع احيانا
هل يتغير لون وجهك لسواد أحيانا : لا
هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : لا
هل تعاني من حراره أو بروده في الاطراف : لا

- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : لا
هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نعم
هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : لا
هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : لا
- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي لا أعاني من امراض عضويه

الحالة الجسدية عند النوم =
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : نعم كثيرا
هل ترى احلام مزعجه أو كوابيس : لا قليل أرى
هل تعاني من عدم القدره النوم (الارق) : لا

55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : لا انام كثيراا
هل تقوم من فراشك وتمشي من غير شعور منك : لا
هل هناك شخص او اكثر تراه في منامك : لا


الحالة النفسية=

59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : لا
- هل تزداد الحالة بعد الغضب : لا
هل تحب العزلة والانفراد : لا
هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : لا
هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : لا
هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : لا أدري
هل تتكلم أو تتصرف احياانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : نعم
هل يتعبك لتفكير والوسوسـة : نعم
هل تشعر بخوف وفزع : لا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
2- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : أحيانا أكرهها
هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان في القول والفعل : نعم في القوول
74- هل تكره أن يلمسك أحد : لا
هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : أحيانا

العلاقات الاجتماعية

76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : لا
هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : نعم بسبب
هل تشعر النفور من البيت والمجتمع : لا
هل تسمع وكأن احد يناديك : لا
هل تشعر النفور من المدرسه او العمل : لا