الشخصية
----------
01- العمر : 25
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق ) : عزباء
05- العمل : لا يوجد عمل
الحالةالدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيتأم في المسجد :في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقومبالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : افتح اذعه القرآن في المنزل
12- هل تسمعالمحاضرات أو المواعظ الدينية : احيانآ
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعندقراءة القرآن : شرود خفيف في الصلاة
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :
15- في أي مكانتقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : في المنزل من كنت صغيره وانا اشعر بالخوف واليأس والضيق
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ،بعد العشاء ) : قبل النوم في الليل
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع _يوم الاثنين و الجمعه
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :لا اجد راحه
الحالة الجسديةعند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بينالحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي منألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني منالغازات في البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هلتعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير فيجسدك : لا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : اشعر بحراره فقط
31- هل تشعربثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : نعم
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
38- هلتشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : حراره في الجسم وصداع في الراس
39- هل تعاني منأمراض عضويه ، وما هي :لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :لا يوجد
42- هل كانت بدايةالمرض فجأة أم تدرجيا :لا يوجد
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :لا يوجد
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا يوجد
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لايوجد
46- هل كانت بدايةالمرض بعد العودة من مناسبة :لايوجد
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لايوجد
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لايوجد
الحالة الجسديةعند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحينوالآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك فيالمنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : احيانا اذا لم انم جيدا يأتي صداع
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصاللعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :احيانا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :طبيعي من 6الى 8
56- هل تقوم منفراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :نعم
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :ابي وجدتي ام ابي وجدي وناس لا اذكرهم
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالةبعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هلتعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم وعند سماع الرقيه
63- هل تعاني من حزنوكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاجبدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم كثيرا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:احيانا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دونإرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هلتشعر بخوف وفزع :نعم اشعر بخوف شديد لا اعرف لماذا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنتمغمض العينين :نعم
71- من هو ذلك الشخص ؟ممثل وما علاقتك به ؟لا يوجد علاقه وما هي الهيئة التيتراه عليها :؛؛؛؛؛الحبيب وانه يعطيني الامل في الحياه
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هلتشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :احيانا اكون متردده
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لكالشر :نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا بل يكون بسبب
78- هل تشعربنفور من البيت أو المجتمع :نعم بشده
79- هل تسمع وكانأحداً يناديك :نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدمالقدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقاممنه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدينصعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هلتعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم الم شديد
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعدالحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :لا يوجد زوج
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكلكثير ومن ثم تجوع بسرعـة :لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعضالألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشكأنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صورأشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراضوالحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ،المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :الخوف منها جميعا وخاصه الحسد
خاصعند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقيةالشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف :لا راحه
101- خفقان :لا
102- تنميل :لا
103- بكاء : نعم دائما
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :نعم
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركهغير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :نعم
114- نفور :نعم
115- ضيق في الصدر :نعم بشده
116- حرارة:نعم
117- عرق :احيانا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارةفي الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغطالدم ) :نعم في الاذنين
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق معالسعال :نعم
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ،آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عناتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : نعم سوره الجن والفلق وايات العذاب والحريق والسحر
بعد الرقيةالشرعية واستخدام الماءوالزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أوزاد :نعم خف
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :نفس المكان
128- ظهر مرض آخر ،وأين :نعم ضهرت كتمه في الصدر وحراره في الجسم
129- لم يتغير شيء : ن غيره ، ولا يجوز لا للمريض ولا لذويهنعم احسست بتغير حسيت بقوه بأني اقوى من اول