01- العمر : 42
02- ذكر أم أنثى : أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق ) : متزوج
05- العمل : ربة منزل
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : نعم
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : 1 سنة
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : بعد العصر و أحيانا وقت الصباح
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوع : لا ألاحظ
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكيمن ألم في البطن : لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : لا
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : نعم برودة
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر ) : أحيانا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب : أحيانا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : حبوب فى فروة الرأس و الوجه و الصدر (حمراء)
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم – أعلى الظهر و الكتف الأيمن
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : -
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :ا-
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج : بعد الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية : لا
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط : لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : لا
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر : نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم أسد
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : أحيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : نعم
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس ) : لا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : أحيانا
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : لا
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به : -
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : أحيانا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد : لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : لا
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب : نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : أحيانا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً : نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : لا
69- هل تشعر بخوف وفزع : لا
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :لا يوجد
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : لا
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد : لا
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : أحيانا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : لا
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك : نعم
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصةبالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبةوجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) : أحيانا
85- هل تعانين من آلامشديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) : لا
86- هل تعانين من مشاكل فيالرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) : لا
87- هل تعانين من حرجونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : نعم
أسئلةمتميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثمتجوع بسرعـة : نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :نعم
90- هليوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : نعم
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفةبتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أومكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : لا
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد فيغرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هيالأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ،الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : هناك خفقان فى القلب
خاص عند سماع الرقيةالشرعية
------------------------
عند سماعالرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف : لا
101- خفقان : أحيانا
102- تنميل : نعم
103- بكاء : لا
104- تقيؤ :شعور بالقيء
105- تثاؤب : لا
106- نعاس شديد : نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقلعلى الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة : لا
112- حركه غير طبيعية في البطن : نعم
113- رعشة في الأطراف : نعم
114- نفور : لا
115- ضيق في الصدر : نعم
116- حرارة : نعم
117- عرق : أحيانا
118- برودة في الأطراف : نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة : لا
120- أغمي عليك : لا
121- حرارة فيالرأس : لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) : لا
123- ثقل على الكتفين : نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال : لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : الصافات و يس و آيات السحر
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماءوالزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :أحيانا يخف و أحيانا يزيد
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين : لا
128- ظهر مرض آخر، وأين :-
129- لم يتغير شيء:-